相談用フォーム

あなたの「症状」チェック


チェック項目が多く、面倒に感じるかも知れませんが、一つひとつチェックください。
は記入必須項目です。記入もれのないようにお願いします。
正確性を期すため、できるだけ詳しくお書きください。


相談して治したい「症状」をお書き下さい。
(詳細は、最下段に記入欄がありますので、まずは簡単にお書きください)

「症状」に関して、病院で医師から告げられた「病名」がありましたらお書き下さい。

「皮膚疾患の場合」色、場所、皮膚の状態、腫れの具合、化膿・熱感・出血の有無を記入してください。

「痛みの場合」いつ、どこが、どのように痛むのか?どのような時に痛みが強く、どうすると痛むが楽になるかを記入してください。


体  質

冷え症 寒がり 暑がり のぼせ症 冷え・のぼせ

アレルギー体質 疲れやすい 汗かき

虚弱 普通 丈夫 

体形・体格

筋骨質 肥満(脂肪太り 水太り) 中肉

やせ型 

性  質

意思が強い 意思が弱い 短気 怒りやすい

楽天的 気長 涙もろい 神経質

精  神 精神不安(イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感)
睡  眠 不眠(入眠困難 眠りが浅い 早く目が覚める 夢を多く見る) 
全身症状

むくみ(上半身 下半身) 寝汗をかく 疲労

倦怠感(だるい) 悪寒(ザワザワと寒気がする) 熱がある

血  圧

高い 普通 低い 不安定 不明

最高血圧値  最低血圧値

皮 膚 状 態 乾燥 潤いがある  爪(つやがある つやがない 割れる)
症 状

かゆい 発疹 発赤 炎症 

化膿 出血 フケ症 ざらざら じんましん

分泌物がある場合(多い 少ない)

分泌物がある場合の色(透明 白い 黄色い)

痛い 重い 

めまい(回転性 ふわふわ感 立ちくらみ ふらつく)

痛い場所(前 後 側 頂)

毛髪が抜けやすい

顔 色

赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 黄黒い 白い 青白い 普通 

つやがある つやがない 

荒れる しみ・そばかす にきび・吹き出物

目(眼)

充血 痛い かゆい 目ヤニが多い 涙が多い

乾燥感 かすむ 黄色い まぶたが重い 眼精疲労

視力減退 辺縁が黒い(クマ) 異物感

耳鳴り(低い音 高い音) 難聴 

耳だれ 炎症(中耳炎など)

全 般

鼻血 臭いがわからない 鼻汁がのどに落ちる 

鼻づまり 鼻の中が乾く

鼻 水

量(多い 少ない ない)

色(透明 白色 黄色帯びている 鼻水はない)

質(濃い 薄い)

ちくのう症

口の中が苦く感じる 口が乾いて飲みたい 

口は乾くが飲みたくない 口内炎 口臭

咽喉(のど)

つかえ感 痛い 

声がかれる いびき

舌苔(舌表面のこけ)の多少(厚い 薄い ほとんど見られない)

舌苔の色(白っぽい 黄色っぽい その他)

舌の色(白っぽい{血色がない} やや白っぽい 普通{淡紅}

やや赤っぽい かなり赤い 暗い赤 紫っぽい 青っぽい)

舌の感じ(乾いている 湿っている 水っぽい)

舌先が痛む 舌を出しにくい 

舌に黒っぽい斑点や暗い部分がある 舌の横に歯型ができる

循 環 器 動悸(ちょくちょく たまに ない)
呼吸器 せ き 軽い ひどい ヒューヒュー ゼーゼー 空咳
痰(たん)

痰の量(多い 少ない ない)

痰の性質(粘稠で切れにくい 粘稠だが切れやすい 稀薄(うすい) 痰はない)

痰の色(透明 白色 黄色帯びている 血が混じる)

大 便 排便状況

便通(1日に1回 1日に2〜3回 1日に4回以上 

2〜3日に1回 4〜5日に1回 1週間以上ない)

便秘 出難い 便秘で下剤を服用している 血便(黒い便)

硬 さ

硬い 兎糞状(コロコロ便) 普通便

出がけ硬く後軟便 軟便 下痢 下痢便秘交互

ぢ 疾

切れ痔(さけ痔) 痔核(イボ痔) 脱肛(出痔) 

かゆ痔(肛門周囲炎) 痔出血

尿(小 便)

日中 回・就寝後

尿量(多い 少ない 普通)

排尿頻度(近い 遠い 普通)

尿の色(濃い 薄い どちらとも言えない)

血尿 出にくい 残尿感 排尿痛

食欲(旺盛 普通 不振 まちまち)

痛み(空腹時 食後 食事に関係ない 痛みはない)

みぞおちのつかえ 脹(は)る 

チャブチャブ 嘔吐 げっぷ 

重苦しい もたれる 胸やけ

首 ・ 肩 ・ 背

首筋がこる(後 横) 肩こり(左 右)

肩痛(左 右) 背中がこる(左 右)

背部痛 背中が冷える

胸  脇  部

胸や脇の圧迫感 胸苦しい 

胸痛 乳房張る 乳房痛む 息切れ

腹  部

腹痛(腹部全体 へそ周辺 下腹部 横腹) 腹水

すじばる 腹鳴り 脹る(ガスがたまる) 冷える

手 ・ 足 ・ 腰

冷える(手 足 腰)

手足がほてる

だるい(手 足 腰)

筋肉のひきつりやケイレン(よくある たまにある ない)

痛む場所(手 足 腰 ひじ ひざ その他)

痛みは(入浴などで温まると軽減 冷やすと軽減 温度とは無関係 痛みはない)

痛みの種類(重だるく 冷える感じ 刺すように

ズキンズキン 張るように しくしく 鈍痛

灼熱感のある ひきつるような その他)

関節の腫(は)れ(手指 足の指 ひじ ひざ)

しびれ感(手 足 腰 腕)












月経(生理)

月経が近づくと、あるいは月経に入ると

食欲減退 食欲増進 頭痛 便秘 下痢 

他の症状が悪化 乳房が脹る 乳房が痛む 

全身がだるくなる 気分がイライラする

月経周期(早い 遅い 安定 不安定)日〜

月経期間(5日〜7日  2日〜4日 8日以上)

月経量(多い 少ない 普通 無月経)

月経痛(激しい痛み 軽い痛み 痛みはない)

月経痛の時(痛い場所を押されると嫌 さすったり温めたりすると楽)

痛み方(張るように ギューッと チクチク 重く 冷たく ひきつるように しくしく)

痛む場合はいつ(月経前 月経前期 月経後期 月経後)

経血の色(鮮赤 暗赤 黒紫っぽい)

経血の質(ネバっぽい さらさら 普通)

月経時に血の塊が混じる

おりもの
その他

おりものの量(多い 少ない ない)

おりものの色(褐色 白色 透明 黄色 おりものは無い)

おりものの質(うすい 粘ちょう)

おりものに悪臭がある 陰部がかゆい

流産しやすい 不妊


あなたの「食べものの嗜好」は?

症状と食べものの嗜好は「無縁」ではありません。あなたの嗜好についてお答えください。(複数選択可)

食べものの嗜好

好きな味覚(酸っぱいもの にがいもの 甘いもの からいもの 塩からいもの)

好き嫌い(多い 少ない)

好きな食感(冷たいもの 暖かいもの こってりしたもの さっぱりしたもの)

お酒(よく飲む たまに飲む 全然飲まない)

水分(お茶・水など)(結構飲む そんなに飲まない ほとんど飲まない)

最も常飲するものは:1日の摂取量は(ミリリットル)程度


▼過去の病歴があればお書きください(入院・手術やケガも含む)

▼あなたがご相談される症状を、より詳細にお書きください。
(いつ頃からどのように、そして、どういう経過で、いまどんな状態か、など、書けるだけ記入ください)
 また、ご要望やご意見などがございましたら、続けてお書きください。
※(記入必須)

●病気以外で悩みごとや心配ごとがあればクリック選択ください

▼参考までに今回のご相談理由として該当するものをクリックして選択ください。


この印は記入必須項目です。

お名前:

ふりがな:

e-mail:

TEL:FAX:

年齢:

性別:男/女※(チェックマークを付けてください)

身長:cm・体重:kg

ご住所:〒


★送信内容のコピーが必要なかたはチェックマークをお付けください→

ミス防止のため、お手数ですが、メールアドレスをもう一度入力ください。
e-mail:

▼送信ボタン▼


相談コーナー入口に戻る

トップページ