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 あなたの体質について該当するものにチェックマークを付けてください。
あなたの体質は?

冷え症 寒がり 暑がり のぼせ症 冷え・のぼせ交互 

アレルギー体質 虚弱 丈夫 普通

あなたの
体形・体格は?

筋骨質 肥満(脂肪太り 水太り) 中肉

やせ型 普通

あなたの性質は?

意思が強い 意思が弱い 短気 怒りやすい

楽天的 気長 涙もろい 神経質

は記入必須項目です

▼あなたがご相談される症状を、分かる範囲でお書きください。
(いつ頃からどのように、そして、どういう経過で、いまどんな状態か、など、書けるだけ記入ください)
 また、ご要望やご意見などがございましたら、続けてお書きください。
(記入必須)

「皮膚疾患の場合」色、場所、皮膚の状態、腫れの具合、化膿・熱感・出血の有無を記入してください。

「痛みの場合」いつ、どこが、どのように痛むのか?どのような時に痛みが強く、どうすると痛むが楽になるかを記入してください。

▼その「症状」に関して、病院で医師から告げられた「病名」がありましたらお書き下さい。

 参考までにあなたの「食べものの嗜好」にチェックマークを付けてください。

食べものの嗜好

好きな味覚(酸っぱいもの にがいもの 甘いもの からいもの 塩からいもの)

にがてな味覚(酸っぱいもの にがいもの 甘いもの からいもの 塩からいもの)

好きな食感(冷たいもの 暖かいもの 熱いもの 固いもの 柔らかいもの 流し込むもの)

好んでよく食べるもの(肉 魚 野菜 果物 乳製品 こめ パン めん)

最も常飲するものは:1日の摂取量は(ミリリットル)程度

にがてな食べ物は


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性別:男/女※(チェックマークを付けてください)

身長:cm・体重:kg

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